W aktualnej lokalizacji Dolnośląskiego Specjalistycznego Szpitala im. T. Marciniaka rozwijam wiedzę z zakresu wykorzystania traktografii i czynnościowego badania rezonansu magnetycznego w planowaniu operacji neurochirurgicznych.
Traktografia pozwala ocenić kształt (przebieg) i lokalizację dróg nerwowych w mózgu. Jest elementem typowego badania rezonansu magnetycznego, w trakcie jego wykonywania wykorzystuje się jedną w opcji analizy pola magnetycznego. Badanie zależnie do aparatu trwa kilka minut. W jego wyniku możliwe jest uwidocznienie przebiegu włókien nerwowych w mózgu. Uwidocznienie najważniejszych dróg, np. drogi piramidowej odpowiedzialnej za ruch, pozwala na zaplanowanie operacji tak by zwiększyć szanse ominięcia tych włókien i ich nieuszkodzenia. Dzięki temu badaniu możliwe jest przewidzenie np. w którym kierunku ważne włókna mogą być przesunięte i tym obszarze podczas operacji poświęcona jest dodatkowa uwaga aby zmniejszyć ryzyko ich uszkodzenia.
Badanie czynnościowe rezonansu magnetycznego jest jeszcze bardziej zaawansowaną formą badania rezonansu magnetycznego. Wykrywa ono aktywację mózgu podczas wykonywania czynności, czyli np. ruchu, słuchania, mówienia, widzenia. Dzięki temu jest możliwe wskazanie ośrodków koprowych mózgu odpowiedzialnych za te funkcje neurologiczne. Badania te są ważne w leczeniu operacyjnym gdyż procesy chorobowe bardzo często prowadzą do zniekształcenia mózgu i zmiany proporcji anatomicznych poszczególnych jego części. Często też, gdy choroba trwa długo, dzięki tzw. plastyczności mózgu, ważne ośrodki ulegają „przesunięciu” i są obecne w nietypowych lokalizacjach. Uzyskanie tej wiedzy umożliwia świadome planowanie operacji tak by zmniejszyć ryzyko uszkodzeń tych najważniejszych struktur.
Jestem gorącym zwolennikiem i propagatorem wykorzystania neuromonitoringu w operacjach neurochirurgicznych. Urządzenie to w trakcie zabiegu monitoruje pracę układu nerwowego. Badanie polega na stałej obserwacji zapisu elektrycznego ważnych w czasie operacji czynności układu nerwowego jak przewodnictwo nerwowe, EEG, potencjały ruchowe, czuciowe czy wzrokowe i podaje informacje o sprawności tych dróg/ośrodków nerwowych, w okolicy których odbywa się operacja. Wymaga to dodatkowego zaangażowania w czasie operacji, kolejnej wiedzy, którą trzeba zdobyć by interpretować zapisy oraz współpracy z neurofizjologiem. Wykorzystanie wszystkich powyższych technologii pozwala na uzyskanie lepszych wyników leczenia – większej doszczętności usunięcia ogniska chorobowego podczas zabiegów przy jednocześnie większym bezpieczeństwie.
Indocyjanina – śródoperacyjna angiografia indocyjaninowa. Jest to wspaniała technologia, która w trakcie operacji wiąże się z naczyniami (niezależnie czy jest to operacja tętniaka, naczyniaka, by-pass’u czy guza mózgu) możliwe jest sprawdzenie ich sprawności. Po podaniu dożylnego kontrastu, indocyjaniny zielonej, naczynia krwionośne podświetlone światłem o długości 800 nm „świecą”. Pozwala to nie tylko potwierdzić czy nie są zamknięte (bo płynie w nich „świecąca się” krew), ale także wraz z doświadczeniem ocenić czy w przypadku zwężenia naczynia jest to istotne i czy nie trzeba zmodyfikować zastosowanych implantów. Wykorzystanie tego badania wyraźnie zmniejsza ryzyko nieplanowanego zamknięcia naczynia krwionośnego podczas operacji np. tętniaka, przez co zmniejsza ryzyko udaru mózgu. Ponadto ułatwia operację przy planowaniu miejsca położenia implantu (np. klipsa). Wyjątkowa technologia pozwalająca wykonywać operacje, które wcześniej mogłyby być uznane za zbyt ryzykowne.
Śródoperacyjna diagnostyka rtg. Od dawna stosowane są na Bloku Operacyjnym aparaty rtg. Początkowo urządzenia te sprawiały więcej trudności niż dawały informacji. Aktualnie w codziennym użyciu wykorzystywane są aparaty tzw. ramiona C. W urządzeniu tym na ramieniu, które ma kształt litery C zamontowane są emiter promieniowania rentgenowskiego oraz na przeciwległym końcu panel detektora. Dzięki wspomnianemu ramieniu zestaw ten może poruszać się po części łuku jakim jest litera C i wykonywać zdjęcia rentgenowskie pod różnym kątem. Dzięki temu podczas operacji możliwe jest zweryfikowanie, w którym dokładnie miejsce wykonywany jest zabieg, jak położone są implanty np. śruby i czy nie zachodzi potrzeba skorygowania ich położenia. Oczywiście są to tylko urządzenia, one nie dają pewności powodzenia w trakcie zabiegu i nie eliminują komplikacji. Jednak ich wykorzystanie znacznie zmniejsza ryzyko. Słabą stroną takiego urządzenia jest to, że jest ono zależne od długości swojego ramienia, druga rzecz to fakt wykonywania jednocześnie badania rtg w jednej osi – jednej projekcji. Ponadto wynik zdjęcia zależny jest od budowy stołu operacyjnego – stalowe elementy stoły tworzą cienie na zdjęciu rtg. Z reguły, zgodnie z zasadą Marfiego, cienie te obecne są w najważniejszych częściach zdjęcia.
By uniknąć tych niedogodności w Dolnośląskim Specjalistycznym Szpitalu im T. Marciniaka mamy przyjemność korzystać z dwóch nowoczesnych technologii. Jedną są stoły w pełni przezierne dla promieni rtg – wykonane są w całości z włókna węglowego. Drugim, ważniejszym rozwiązaniem jest ramię O. Jest to aparat, który jak ramię C wykonuje zdjęcia rtg panelami, które poruszają się po łuku. Tu jednak łuk to nie część okręgu – litera C, tylko pełny okrąg – litera O. Nie ma już projekcji – kąta, którego nie można by otrzymać. Ponadto ramię jest w pełni zautomatyzowane, zapamiętuje kąty pod jakimi miało wykonać zdjęcie – samo do nich wraca. Dodatkowe korzyści to to, że może wykonać sekwencję zdjęć, a następnie je zrekonstruować tworząc obraz 3D. Jedną z ważnych funkcji jest możliwość modyfikowania dawki promieniowania jakie wykorzystuje się podczas badania, można je zwiększyć by uzyskać więcej detali lub zmniejszyć gdy mamy do czynienia z dzieckiem. Nieoceniona technologia w leczeniu szczególnie trudnych złamań kręgosłupa, jak np. złamania okolicy pogranicza czaszkowo-szyjnego. Znajduje też zastosowanie w operacjach głowy, a także podczas implantacji zastawek do leczenia wodogłowia implantowanych do serca.
Dodatkową zaletą aparatu, z którego korzystamy w Nowym Szpitalu im T. Marciniaka z ramienia O drugiej generacji. Jest to pierwszy aparat tej klasy w Polsce, a trzeci w Europie. Urządzenie to generuje jeszcze lepsze zdjęcia rtg niż jego poprzednik a wykorzystuje mniejsze dawki promieniowania. Stale rozwijane oprogramowanie zwiększa możliwości analizy i obróbki uzyskanych zdjęć.
Mikroskop Operacyjny – zawsze pomijany sprzęt w opisie możliwości operacyjnych. Dobra optyka z dobrą możliwością powiększenia oraz z równie ważnym dobrym oświetleniem pola operacyjnego to jedna z kolejnych podstaw dobrego wyniku operacji mikrochirurgicznych. Lekarze od których się uczyłem, zawsze podkreślali, że wynik operacji jest sumą drobnych szczegółów, z którymi spotykam się podczas zabiegu. Wymusza to pracę w dużych powiększeniach, a w konsekwencji mniejsze tempo i dłuższy czas operacji. Poważne operacji neurochirurgiczne zawsze trwają długo.